【综述】减肥手术后面颈部重塑手术的研究进展
编辑:管理员   发布时间:2018-05-03 09:58浏览量:269

中华肥胖与代谢病电子杂志 2016 年 5 月第 2 卷第 2 期 Chin J Obes Metab Dis(Electronic Edition),May 2016,Vol.2,No.2

吴燕云 肖丽玲 饶从强


【关键词】 减肥手术; 面颈部年轻化; 面颈部重塑


减肥手术不仅可以显著降低肥胖症患者的多余体重,还可以缓解由肥胖症引发的各种合并症问题,因此,越来越多的肥胖症患者选择通过减肥手术来减轻体重[1-2]。但大多数患者体重下降后会出现下腹部、大腿上部、上臂、胸部、脸部、颈部皮肤和软组织的松垂,严重影响其外形美观,降低其生活质量和社会接受度,故需进一步实施二期手术以进行体形重塑[3-5]。美国整形美容学会在2008年的年度报告上指出美国整形行业的十大趋势,其中第3条即是“因减肥造成皮肤松垂而需要整形治疗的患者人数将不断增加” [6]。目前,在减肥手术后接受二期塑形手术的肥胖症患者比例还较低,且由于我国的减肥外科事业尚处于起步阶段,故该比例更低。在二次塑形手术中,人们更关注于对躯干和四肢的重塑,对面颈部重塑的研究则较少[7]。随着接受减肥手术治疗的肥胖症患者人数不断增加,可靠的面颈部重塑手术的需求量也随之增加[1-2,8]。本文就减肥手术后面颈部的改变特点和相应重塑手术的技术要点进行概述,以为同道提供借鉴。


一、面颈部美学分析与老化


依据“三停五眼”的面部美学观点,面部被眉骨和鼻底部划分为上中下3个部分。其中中面部占整个面部的比例较小,但却是整个面部最重要的美学区域。中面部有两处区域对面部轮廓的塑形起着关键作用:(1)中面部上部的颊区,此处有颅骨支撑, 软组织紧密,包括颧脂肪垫、颧肌和支持韧带等结构;(2)中面部下部的区域,包括Bichat脂肪垫结构[9]。中面部重要组织结构的下垂将直接导致面部老化。除软组织外,支撑面部的骨骼也在一定程度上影响着面部的外观年龄和手术方案的制定[10]。

面部老化是一个涉及多因素的复杂过程,该过程与面部脂肪量和位置、肌肉骨骼系统和软组织弹性的改变有关[11-12]:面颈部皮肤软组织的萎缩下垂使面颈部出现皱纹;年龄的增长或体重的快速下降使颧脂肪垫体积缩小,向前下方轻度移位,并通过重力作用逐渐滑离颧弓,使鼻唇沟加深;颈横纹和垂直颈阔肌带的出现是“老人颈”的标志[10,13]。以上促使面部老化的因素中,面部特定区域脂肪组织容量的减少和面部脂肪垫的不平衡分布是最关键的因素[14]。 Ellenbogen和Karlin[15]在1980年提出的符合美学标准的颈部外形应该是有清晰的下颌边缘、舌骨下凹陷、甲状腺微隆起、胸锁乳突肌边界清晰、105~120°的颏颈角。


二、减肥手术后患者的面颈部特点


陈渊文等[1]认为,减肥手术后患者常出现面部老化,其中最受影响的部位是面部中央和颈部,表现为局部皮肤和软组织下垂,而前额、眉部、眼睑、鼻部受减肥的影响并不大。 Sclafani[2]认为,大量体重丢失后多余皮肤的松弛度会超过面部浅表肌肉腱膜系统(superficial muscular aponeurotic system,SMAS)的松弛度,使皮肤和SMAS不相“匹配”,进而出现“脸部下垂”和“火鸡样脖子”,而相比于胸部、腹部和四肢的改变,患者通常更无法忍受不能用服装遮掩的面颈部改变。 Narasimhan等[16]对22例接受减肥手术治疗并在术后获得大量减重的肥胖症患者进行的研究表明,有19例患者术后出现中面部和鼻唇沟脂肪容积的减少,有13位患者出现口周脂肪容积的减少,所有患者出现颌部和颏下区域皮肤的过度松弛,有18例患者出现颈阔肌带。 Papoian等[17]与Narasimhan等[16]有相似的观点,他们认为减肥手术可导致体重快速下降,而体重的快速下降可影响面部美观,并认为减肥手术对面部的影响和年龄对面部的影响相似,包括在外观上和组织学上的影响,如皮肤充盈度降低、皮下脂肪减少和皮肤厚度减低等。Papoian等[17]的研究也表明,减肥手术能使患者面部的脂肪容量快速减少,面部脂肪量的快速减少会影响一个人的外观,包括年龄和吸引力,主要表现为面颈部出现大量松弛下垂的皮肤、鼻唇沟加深、面颈部脂肪移位和分布不均等,故而加速面部的老化。

Couto等[8]对接受减肥手术并获得大量减重(体重减少量>100磅)的7例患者和11例非大量减重的患者进行的对照研究表明,大量减重组患者(平均年龄57.4岁)在接受面颈部整形手术之前,外观年龄比真实年龄大5.1岁,而非大量减重组患者(平均年龄57.7岁)的外观年龄比真实年龄大1.2岁;在接受面颈部手术之后,大量减重组患者的外观年龄比真实年龄小0.9岁,非大量减重组患者的外观年龄比真实年龄小4.2岁;术前和术后比较,大量减重组患者的外观年龄相差6.0岁,而非大量减重组患者的外观年龄相差5.4岁。由此可见,减肥手术后的大量减重加速了面颈部的老化,减肥手术后的面颈部整形可以改善面颈部外观并显著降低外观年龄,虽然大量减重组患者的外观年龄比非大量减重组的外观年龄大,但两组在面部整形术后1年的外观年龄减少量是相近的。


三、面颈部重塑的手术选择


减肥手术后患者面颈部皮肤、皮下组织的松垂萎缩是面部老化的象征,而除皱术是矫正面部老化的一种有效方法[18]。除皱术能减少鼻唇沟深度,并对面颊和下巴进行除皱。传统观念认为,除皱技术在面颈部的年轻化中发挥着最为重要的作用,而面颈部的美学分析并不那么重要。实际上,两者的作用同等重要:首先应对患者进行面颈部美学分析,在此基础上再综合各项技术才能制定出个体化的治疗方案[10]。从美学角度讲,中国人的脸型大致分为8类:圆形、椭圆形、正方形、长方形、菱形、正三角形,倒三角形、梯形,其中以倒三角形和椭圆形为美,正三角形和梯形为不美,其他面型居中。由此可见,如果整形医生在年轻化手术中能兼顾以上两点,则能获得更为明显的美学效果[19]。

英国国家健康服务中心在减肥手术后的塑形指南中建议,接受二期塑形手术的患者均应满足以下条件:(1)年龄≥16周岁;(2)减肥手术前体质指数(body mass index, BMI)>40 kg/m2或BMI>35 kg/m(合并有相关代谢性疾病),减肥 2手术后BMI下降至≤28 kg/m2且稳定12个月,患者的生理和心理问题均已显著改善;(3)对于减肥手术前BMI>40 kg/m2或BMI>35 kg/m(合并有相关代谢性疾病),且术后多余体 2重减少百分比超过75%的患者,即使BMI未下降至28 kg/m2,也可以考虑实施相对简单的暂时性腹壁“裙状”切除术,仍存在吸烟或伴有社会心理障碍的患者则不建议手术[20]。另外,由于吸烟影响手术效果和切口愈合,故建议吸烟患者术前戒烟至少3个月[1]。

目前,较为常见的除皱技术主要有以下3种:(1)鼻唇沟除皱术[21]:面部皮肤的松弛下垂和两侧脂肪的堆积可以导致面部出现明显的鼻唇沟,以下方法可以达到除皱效果:通过折叠增加皮肤厚度,直接切除,侧边脂肪复位或切除。除此之外,患者和医生可以选择替代技术,包括注射脂肪和脂肪移植等。皮肤非常薄的患者适合直接切除,而皮肤较厚的患者更适合脂肪注射或脂肪移植[22-24]。(2)SMAS除皱术:是面颈部除皱常用且效果显著的方法之一[8,17]。 SMAS除皱术的全称是“面颈部SMAS悬吊除皱术”,是指针对面部不同位置的皱纹选择特定的切口位置,将皮肤组织和SMAS筋膜分别剥离后将SMAS向后方提紧固定,再向上后方拉紧皮肤并切除多余的皮肤组织,最后缝合创口以达到全面部和颈部除皱、提升的一种除皱手术,包括SMAS筋膜的重叠、折叠和切除[10,16]。陈云等[19]将该术改良为相对微创简化的中面部SMAS除皱术,并将之应用于40例面部老化明显且伴面部轮廓不佳的患者,最终取得了良好的治疗效果。(3)内窥镜辅助除皱术:内窥镜除皱术的最大优点是皮肤切口较少和较小、创伤小、术后瘢痕小、并发症相对少、面部皮肤软组织提升效果显著等。该术多用于上面部除皱,进而提升中面部。上面部的眉毛和前额是面部美学结构的基本要素,在年轻面部经常被忽略,当面部老化时,上面部即出现额纹、眉毛下垂、眶周组织下垂等老化征象[25]。 Drolet等[26]运用内窥镜骨膜下除皱术使患者实现了面部年轻化,并产生了良好、持久的美学效果。但也有研究表明,内窥镜除皱术的并发症多于开放手术[27]。因此,针对内窥镜辅助除皱术和其并发症的研究还有待于更深入的开展。

Sclafani等[2]的研究表明,减肥手术后接受SMAS除皱术进行面颈部重塑的患者一般比行传统面颈部除皱的患者年轻,他们往往不愿意留着特殊的发型来遮盖传统除皱术留下的枕部疤痕,因此,为避免以上问题就必须对手术进行改良。

Sclafani等[2]认为,应尽量将切口选择在发际线内,以避免出现明显的手术疤痕。他们还认为大量减重后体重稳定6~12个月且具有较好营养状态的患者才适合接受二期塑形手术,有贫血、电解质紊乱或其他未被纠正问题的患者均不应轻易接受二期塑形手术。无论患者既往是否有心脏方面的病史,总有10%的患者在减肥手术后出现心律失常。因此,二期塑形手术前对患者进行心脏方面的评估是十分必要的。

Narasimhan等[16]对原有的除皱技术进行了改进,将之运用于大量减重后患者的面颈部重塑:(1)一般患者进行面颈部除皱时需切除平均宽度为1.5 cm的皮肤,而对于大量减重后的患者,需切除平均宽度为3 cm的皮肤;(2)一般患者的除皱切口位于耳廓后的发际线内,而大量减重后的患者需选择沿着发际线的切口;(3)大量减重患者的脂肪填充量为22 ml,约为一般患者12 ml填充量的两倍;(4)对于颈部区域,用颈阔肌中线折叠和颈阔肌“窗”技术进行侧边折叠[28]。Narasimhan等[16]对胃旁路术后减重超过140磅的患者实施了SMAS切除+颧部和鼻唇沟脂肪填充+颈阔肌中侧边切除+重睑成形+眼袋去除术,患者术后脸部的充盈度和脸型(脸的长度和中面部的宽度)得到了全面且显著的改善;还对接受胃束带术后的患者实施了SMAS切除+颧部和鼻唇沟脂肪填充+颈阔肌中侧边切除术,患者的下面部和颈部轮廓也得到了较大改善。由此, Narasimhan等指出:对于大量减重的患者,成功的面部重塑的处理顺序为:(1)脂肪注射于颧部、鼻唇沟,必要时注射面颊区域;(2)切除适量的皮肤;(3)经颏下进入处理不规则的脂肪和颈阔肌带,并切除该区域多余的皮肤;(4)侧边切除或使用颈阔肌“窗”技术辅助重塑下巴轮廓;(5)从颏下区域埋线缝合至乳突,通过提拉改善下颌轮廓;(6)SMAS切除术和皮肤重悬。对于颈部除皱方案,Narasimhan等在Ellenbogen和Karlin[15]提出的符合颈部美学标准的颈部外形的基础之上,又总结出颈部外形最优化的5步法:(1)切除面颈部多余的皮肤;(2)从颏下切口进入颈部,必要时切除过量的脂肪或在中线折叠松弛多余的颈阔肌;(3)侧边切口行颈阔肌悬吊;(4)对颌面部轮廓进行评估,必要时松解下颌隔膜和韧带;(5)通过SMAS切除和折叠以重悬浅表肌肉筋膜系统[29]。


三、总结和展望


减肥手术可使肥胖症患者的体重得到快速且大量的下降,但术后患者常出现较为明显的全身与面颈部皮肤冗余和脂肪分布不均,严重影响其外观、生活质量和社会接受度。随着减肥手术量的不断增加,术后四肢、躯干和面颈部重塑手术的需求量也在不断增加,因此,二期塑形手术的重要性和价值日益被体现。

常规的除皱手术并非适用于所有的减肥手术患者,应当根据减肥手术后患者的面颈部衰老特点来进行具体的分析处理。目前,大多数学者提倡先对患者进行个性化的全面颈部美学分析,再根据分析结果制定具体的整形方案。手术方案主要以SMAS切除或折叠术为基础,同时辅以鼻唇沟切除术、内窥镜辅助除皱术、颈阔肌成形术、脂肪填充、重睑成形术、眼袋去除术和提眉术等。

现有的关于减肥手术后面颈部重塑的研究均存在一定的局限性,如:(1)样本量过小[8,17],结果容易受到个体差异的影响;(2)样本量过大,容易使照片观测者出现时间疲劳而影响研究结果[30];(3)现有的评估方式存在主观性、评估标准定义不明确、照片不够立体、随访时间较短等。针对减肥手术后整形医生应当为患者制定怎样的面颈部重塑方案才能得到最佳的面部美化效果,目前仍旧经验不足。笔者相信,随着医疗技术的发展,患者数量的增加,将来一定能够产生更多更好的使患者面颈部年轻化的治疗方法。


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(收稿日期: 2016-03-20)

(本文编辑:赵蕾)


吴燕云, 肖丽玲, 饶从强. 减肥手术后面颈部重塑手术的研究进展[J/CD]. 中华肥胖与代谢病电子杂志, 2016,5(2): 103-106


DOI:10.3877//cma.j.issn.2095-9605.2016.02.009

基金项目:广东省自然科学基金资助项目(S2013010015264)

作者单位: 510630 广州,暨南大学附属第一医院激光美容整形科

通讯作者:肖丽玲, Email:xlilin@live.cn