针对中国肥胖与糖尿病外科手术规范的立场声明
编辑:管理员   发布时间:2018-01-02 16:45浏览量:225

中国医师协会外科医师分会肥胖与糖尿病外科医师委员会

中华医学会外科分会甲状腺与代谢外科学组

姚琪远 执笔;王存川,刘金钢 审校

中华肥胖与代谢病电子杂志 2017,Vol.3,No.3:121-122


我国肥胖与糖尿病外科(减重代谢外科)事业起源于2000年郑成竹教授开展的第一例腹腔镜垂直胃绑带术,经过近20年的发展,国内开展手术的医院已经超过200家,手术例数近年也呈现快速增长,这是令人可喜也值得欣慰的事。为了指导及规范该学科的健康发展,经过一定的临床实践,中华医学会外科学分会内分泌外科学组联合腹腔镜与内镜外科学组、胃肠外科学组及外科手术学学组分别于2007年和2010年先后制订和颁布了《中国肥胖病外科治疗指南(2007)》及《中国糖尿病外科治疗专家指导意见(2010)》。2012年中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会(Chinese Society for Metabolic and Bariatric Surgery, CSMBS)组建成立,2014年11月CSMBS发表了《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》,2014年12月人民卫生出版社出版了《肥胖与代谢病外科学》,旨在规范该学科的发展及应用。但是在学科蓬勃发展的同时,少部分医生缺乏学科专业培训,特别是在少部分基层医院,存在一些不规范的问题,如:不注意手术适用征范围,超手术指征盲目追求手术量的增加;夸大手术治疗效果,不应用创伤小并发症少的腹腔镜手术而仍然采用传统的开腹手术方法;手术方式不规范如将胃旁路的胃囊体积加大,将一些探索性的实验性手术作为治疗性手术;围手术期管理及术后随访不规范不重视,甚至缺失等情况,导致术后效果不佳或者出现一些营养问题。本声明旨在从开展手术医院及术者资质、手术指征、手术方式及术后随访管理等方面对减重代谢手术的应用做出规范。


一、医院及术者资质


肥胖与糖尿病外科手术的开展必须得到多学科协作的支持,可参考《上海市2型糖尿病外科手术管理规范》,即“手术应在三级综合性医疗单位开展,二级医院原则上不能开展,具备条件的二级医院可向省级医师协会申请并接受审核。术者应具备中级及中级以上技术职称,并具有普外科执业资质,须了解各种术式的治疗原理和操作准则,并须登记成为全国或者省级医师协会会员,经系统指导、培训获得资质后方可施行手术。”我们认为该要求对肥胖与糖尿病外科的安全和质量提供了保障,且切实可行,故建议当地医师协会根据此要求审核开展肥胖与糖尿病外科手术的医院及术者资质。


二、手术指征


肥胖与糖尿病外科手术开展的适应证及禁忌证均应参照《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》。针对肥胖伴有2型糖尿病的治疗,该版指南强调了胰岛功能储备,即T2DM病程小于15年,且空腹血清C肽水平高于正常值下限的二分之一。对于体质量指数(body mass index,BMI) 介于25.0~27.5 kg/m²的患者,即使合并T2DM及其他肥胖相关疾病,也应慎重开展手术。建议此类病人应先选择内科治疗,若内科治疗效果不佳或不能耐受,且病人强烈要求手术治疗,可在充分告知后,依据临床试验的路径行手术治疗。

《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》中将建议手术年龄定为16~65 岁。然而根据循证医学证据,手术对于肥胖及相关代谢综合征的治疗效果,年龄并不是一个显著的影响因素,且对于青少年而言,生理、心理发育程度与生物学年龄不一定相符。故我们认为对于年龄的建议可根据临床评估结果适当放宽,特别是对于青少年,在经过对肥胖程度及代谢性疾病严重程度的评估、患者及家庭成员心理评估、术后管理依从性评估之后可慎重考虑手术。


三、手术方式


目前推荐的手术方式包括:(1)腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB);(2) 腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG);(3)胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch,BPD-DS),其中BPD-DS虽然效果最好,但其并发症发生率有所增加,术后常见维生素和微量元素的缺乏,术后随访和维生素微量元素补充要求严格且长期,故需慎重选择。

另外,目前国内外报道多种新术式,包括在胃旁路术基础上发展的mini-bypass、袖状胃切除术基础上发展的“SG+X术”、以及胃折叠术、空回肠侧侧吻合术等,这些指南推荐之外的术式均尚缺乏中长期疗效数据,不建议临床推广,仅限于临床研究。


四、术后随访


接受肥胖与糖尿病外科手术患者均需终身随访,临床实践中不少医疗机构对接受减重代谢手术的病人缺少规律的随访,致使手术的安全性和有效性缺乏保障。指南确定术后1年内应至少进行4次随访,建议门诊随访,另需更多次的电话或其他方式随访,术后1个月起应对糖尿病改善进行较为完善的评估,包括血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽等,术后6个月起应对血生化、营养状况及心理、精神评估进行完善,内容应包括骨密度、维生素及微量元素水平,同时监测是否有手术并发症,进行必要的干预。


五、总结


综上所述,肥胖与糖尿病外科手术的开展必须遵循指南,以确保医疗质量和安全,各地医师协会对肥胖与糖尿病外科的发展应起到监管作用,规范肥胖与糖尿病外科手术的管理。


图文编辑:姜舒文,郭菲菲