·综述·加速康复外科理念在肥胖与代谢病外科的应用
编辑:管理员   发布时间:2017-12-24 22:53浏览量:698

中华肥胖与代谢病电子杂志 2016 年 2 月第 2 卷第 1 期 Chin J Obes Metab Dis(Electronic Edition),February 2016,Vol.2,No.1

杨华 张俊昌 杨景哥 王存川

【关键词】 加速康复外科; 肥胖与代谢病; 外科治疗


加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是近年来在欧美特别是欧洲一些国家极力推广的理念,它是指采用一系列有循证医学证据的围手术期措施,减少手术患者的生理和心理创伤应激,减少术后并发症,促进术后康复,缩短住院时间,降低总病死率,减少再次住院率,最终达到快速康复。它是一系列有效措施的组合,以共同产生最佳的治疗结果为目的。 ERAS的许多措施已经在临床上使用,如围手术期营养支持,重视供氧,不常规应用鼻导管减压,早期进食,术后镇痛,应用生长激素,实施微创手术等。目前,国内尚无对ERAS在肥胖与代谢病外科领域应用的报道。为了追求最佳的治疗效果,为了使更多临床外科医师认识并接受ERAS在肥胖与代谢病外科领域应用的价值和作用,笔者根据国内外情况,并结合自己团队的经验和体会,初步总结ERAS在肥胖与代谢病外科领域应用的内涵和实质,以为同道提供借鉴。


一、ERAS的概念、优化措施和主要效益


1. ERAS的历史和概念:该理念最初由Krohn等 [1]于1990年应用于心脏外科冠状动脉搭桥术中,后来得到Engelman等[2]的推广。到2001年,Wilmore和Kehlet[3]将ERAS理念发展为多学科合作模式,核心是通过术前、术中和术后应用各种已证实有效的方法来减少手术创伤应激和并发症,以加速患者的术后康复。目前,英国等国家已实施了基于该理念的临床治疗模式,并将其纳入到国民保健服务中。

2. ERAS的主要优化措施包括:(1)术前ERAS健康教育;(2)术前肠道准备;(3)合理放置胃管和腹腔引流管;(4)术中保温;(5)精准手术方式;(6)优化麻醉方案;(7)术后止痛和早期下床活动;(8)术后早期肠内营养等。

3. ERAS的主要效益体现在:(1)提高治疗效果;(2)减少术后并发症;(3)加快患者的康复速度;(4)缩短住院时间;(5)减少医疗费用;(6)减轻家庭负担。


二、肥胖与代谢病外科的发展现状


1966年, Mason和Ito[4]设计并实施了第1例胃旁路减重手术,以此标志着减肥外科的诞生。随着减肥外科技术发展的日益成熟,越来越多的肥胖症患者接受了减肥手术治疗。 1993年,在Wittgrove和Clark[5]完成了世界上第1例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术后,以腔镜技术为主导的减肥手术逐步成为减肥外科治疗的主流。 1995年, Pories等[6]发现胃旁路术具有一定的降糖疗效,该意外发现在学术界引起了轰动,由此掀起了手术治疗糖尿病的研究热潮。当前临床上开展最为常见的手术方式是腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术和腹腔镜袖状胃切除术,其减重和缓解代谢病的疗效较好、术后恢复快、术后并发症发生率相对较低。后来,为了追求更佳的治疗效果,肥胖与代谢病外科进入到一个以“精准”操作为特征的新时代[7-9]。随着ERAS理念的提出和发展,精准手术已成为ERAS的重要组成部分。


三、ERAS在肥胖与代谢病外科的应用现状


ERAS已成为本时代的主流理念,在国内外外科领域均得到广泛的认可和应用。国内已有多家医院在胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科、妇科、甲状腺外科等专科领域实施了该理念,不仅取得了良好的治疗效果,还形成了相应的指南共识[10-12]。大量研究表明, ERAS在外科领域的应用具有安全性、有效性和可行性[13-14]。随着肥胖与代谢病外科领域的兴起和发展, ERAS理念也逐步被应用于此。减肥手术是一种应激反应大、术后恢复慢的手术,易导致胃漏、吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口溃疡等严重并发症的发生。因此,为加强围手术期各种措施的管理,减少术后并发症的发生率、加快术后康复的速度, ERAS理念在减肥手术中的应用已迫在眉睫。 Mannaerts等[15]和Hahl等[16]的研究表明, ERAS在减肥手术中的应用能促进胃肠功能的恢复,缩短患者的住院时间,节省住院总费用,加快康复速度,同时不增加术后的并发症发生率。还有研究表明,减肥手术应用ERAS可减少超过30%的住院时间,降低50%的术后并发症发生率。因此, ERAS是安全有效的,能降低患者术后的应激反应,加快患者的康复进程。


四、ERAS在肥胖与代谢病外科的具体应用措施


笔者认为, ERAS在减肥手术中的应用应严格遵循手术的安全性原则、干预微创性原则和疗效显著性原则,旨在以最小的创伤代价获得最安全有效的手术效果。因此,在临床实践中, ERAS理念应贯穿于术前、术中、术后各项治疗措施的全过程。

1. 术前ERAS健康教育:重点介绍治疗过程和手术方案,详细介绍患者的病情和围手术期处理措施,不断加强与患者的沟通和交流,减轻患者的紧张和焦虑情绪,提高依从性,促使其积极配合术后的康复治疗。此外,术前减重指导也十分重要。有研究表明,术前减重超过10%的患者在术后1年内可能获得更佳的减重疗效[17]。术前应根据患者的体质指数和心肺功能等具体情况来制定科学的术前减重方案,以最终达到理想的手术治疗效果。

2. 术前代谢准备:传统的观念认为术前应禁食12 h,禁水6 h,但目前并无相关证据支持该观点。同时,手术前后的禁食可使机体处于饥饿状态,使机体产生应激反应,特别是肥胖症患者,机体产生的应激反应会更大。目前麻醉学会推荐,无胃肠道动力障碍者在麻醉6 h前允许进食固体食物,2 h前允许进食清流质食物[18]。 Noblett等[19]的研究表明,手术前1晚和术前2~4 h进食一定量的流质不仅不会增加麻醉风险,还会缓解患者的焦虑和饥饿感,从而有利于提高患者的手术耐受力,减轻术后的胰岛素抵抗,降低术后高血糖和其他并发症的发生率。目前, ERAS推荐术前10 h可予患者口服10%葡萄糖水1 000 ml,术前2 h口服10%葡萄糖水500 ml,需特别注意的是糖尿病患者应改为饮水。

3. 术前肠道准备:传统观点认为,术前肠道准备能降低术后感染、肠麻痹等并发症,故常规于术前3 d给患者服用缓泄药物、口服抗生素和进行清洁灌肠。然而,肠道准备也可因导致机体低血糖、脱水、水电解质紊乱等而降低患者的舒适度和加重应激。有Meta分析表明,术前肠道准备并无益处,反而可能增加术后发生肠吻合口漏和溃疡等并发症的发生风险[20]。因此,肥胖与代谢病外科手术患者术前不推荐采用药物或灌肠的方式进行肠道准备。

4. 术前精确评估:术前的精确评估可为手术方案和围手术期处理措施的制定和选择提供重大的参考价值。术前完善各项相关检查,如常规超声、胃镜、内分泌检查等,以排除合并有其他疾病的可能性;评估患者的全身状况和心肺等重要脏器的生理功能,以明确存在的手术风险,做到尽可能规避风险,减少手术相关并发症的发生率。由此可见,术前做好精确评估至关重要。

5. 胃管、尿管和腹腔引流管的合理应用:传统观点认为,常规留置鼻胃管可以降低吻合口张力,减少吻合口漏,减少胃潴留和缓解腹胀。但有研究表明,胃管只能起到使胃空虚、防止误吸的作用,并不能起到有效降低肠道压力、避免吻合口漏发生的作用,反而不常规放置胃管可以减少术后发热、肺不张等的发生机率[21]。 Manning等[22]的研究也表明,胃肠减压能通过降低食管下段括约肌的张力而促进消化液反流,使肺部并发症的发生率增加。 Christensen等[23]的研究表明,术后消化道漏的发生和手术技术、疾病本身、全身营养状况、免疫抑制剂等因素有关,鼻胃管的放置并不能减少术后消化道漏的发生率。因此,常规在胃管引导下行袖状胃切除术或胃旁路术后即可拔出胃管。对于是否放置腹腔引流管,Urbach等[24]的研究表明,不常规放置腹腔引流管是安全的,不仅能减少术后粘连性肠梗阻的发生风险,还能加快患者胃肠功能的恢复速度。腹腔引流管除了能引起患者疼痛外,还会影响患者的早期下床活动。另外,在保证精准操作的前提下,不建议术后留置尿管[7-9,25]。

6. 术中保温:术中低温不仅可使切口感染率上升,还会使失血量和心律失常的发生率明显上升。因此,避免术中的低体温可以减少对患者神经内分泌代谢、凝血功能的影响。避免低体温的有效处理措施有:手术间的温度调节,使用保温毯、液体加温和暖风机等。

7. 术中精准操作:大多数并发症和手术操作粗糙有关,如缝合和吻合技术欠佳,旷置的肠管过长,吻合口直径过小,保留的胃囊过大等,这些都可能引起术后吻合口狭窄、吻合口漏或出血、减重效果不佳等。因此,精准手术是减少并发症,加快术后康复的必要条件。由此,笔者所在团队提出了“精准肥胖外科”的概念并将之应用于临床,这一概念符合ERAS理念,旨在以精准的手术操作达到提高手术效果,实现快速康复的目的。笔者团队建议的精准手术原则主要包括:(1)不追求手术时间和穿刺口数目,注重缝合打结,避免漏和出血的可能;(2)准确测量小肠旷置长度、胃囊大小、吻合口直径;(3)应用可吸收材料,注意吻合口的血供和张力;(4)术者心情愉快,每天手术不超过3台;(5)高质量的器械设备,如高清的腹腔镜系统等[7]。

8. 麻醉方案:麻醉方案主要包括全身麻醉、硬膜外麻醉、全麻联合硬膜外麻醉等。有研究表明,硬膜外阻滞虽然有利于减少肠麻痹,能促进肠道功能恢复和术后快速苏醒,但在腹腔镜手术中的作用尚不明确[26]。目前,该领域应用最多的麻醉方式是全身麻醉。 Proczko等[27]认为,对肥胖症患者进行术前和术中的各项评估,给予静脉镇痛、止吐药等措施,可有利于改善术后患者的麻醉不良反应,对于加快康复具有重大作用。

9. 术后疼痛管理:术后止痛是ERAS的核心内容。术后疼痛是机体受到手术刺激后出现的生理、心理和行为上的一系列反应,不利影响包括:增加患者氧耗,使冠心病患者心肌缺血和心肌梗死的危险性增加;增加术后肺部并发症的发生风险;延迟胃肠功能恢复;促进深静脉血栓形成;引发焦虑、恐惧、无助、不满、挫折、沮丧等不良情绪,导致睡眠障碍[28]。因此,应完善好术前麻醉评估,选择合适的麻醉方式,同时做好术后疼痛评分,根据评分情况,严格按照指南给予相应的预防性、定时性、个体化和多模式相联合的镇痛措施,在维持满意镇痛的前提下,减少药物的不良反应,实现最佳的镇痛效果[18]。需特别注意的是需避免阿片类药物的使用,因其与肠梗阻的发生密切相关。

10. 术后早期下床活动:术后长期卧床不仅会增加胰岛素抵抗,还会减少肌肉的强度,损伤肺功能和组织氧合能力,故而引起肺不张、肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症的发生。对于肥胖症患者而言,上述并发症的发生风险更大,故应鼓励其早期下床活动,以促进胃肠道功能的恢复和伤口的愈合。笔者认为,患者手术当天在麻醉清醒解除心电监测等束缚后便可下床活动。

11. 术后营养治疗:既往认为,术后4~5 d肛门排气后方可进食,早期进食可能会导致患者呕吐和腹胀。但尚无证据表明术后禁食对患者是有益的。 Tanguy等[29]的研究表明,术后早期行肠内营养不仅可以避免由静脉营养引起的胆汁淤积、肝功能损害、导管源性感染和空气栓塞等不良反应,还可以促进胃肠蠕动,改善患者营养,增强患者免疫力和减少肠粘连等并发症的发生风险。 Fearon等[30]的研究表明:早期进食有利于加快肠黏膜屏障功能的恢复,避免细菌移位引起的内源性感染,且不增加吻合口漏等并发症的发生率。因此,术后早期肠内营养有利于患者的术后康复。

五、目前存在的困难

ERAS的快速发展和广泛应用对于陈旧的传统思维而言无疑是一种挑战。新旧思维的不和谐将严重阻碍ERAS在未来外科领域的进一步发展和完善。目前, ERAS仍是一个不断丰富、不断完善的理念,肥胖与代谢病外科在国内尚属于高速发展的新兴学科, ERAS在该领域的应用和推广需建立标准化的模式和规范化的流程。因此,需要进一步强调和完善多学科的融合,建立起麻醉科、疼痛科、重症医学科、护理和营养科等多个学科的诊疗模式,使术前、围手术期和术后的各项措施更加规范化、科学化,以最终获得最佳的治疗效果。

六、展望

ERAS是21世纪医学一项新的理念和治疗康复模式。大多数研究肯定了其在外科领域的价值,即在不影响安全性,不增加术后并发症发生率的情况下,能够缩短患者的住

院时间,减少手术相关并发症,降低再住院率等。与传统方法相比,快速康复计划对于器官功能有保护作用:早期下床活动可以更好地维护术后肌肉功能;术后早期肠内营养可以更好地保存瘦肉质群,减少术后肺功能的损害,早期恢复胃肠蠕动功能和增强心血管功能。除此之外, ERAS还能降低患者的住院总费用,提高患者的住院满意度。总之, ERAS在肥胖与代谢病外科领域的应用首先应建立在精准手术的基础之上,再逐步完善诊疗措施,以最终形成规范化、科学化的治疗方案。相信随着基础与临床研究的进步, ERAS理念会进一步深化落实于肥胖与代谢病外科领域,必将会有更多肥胖与代谢病患者从中获益。


参 考 文 献


[1] Krohn BG, Kay JH, Mendez MA, et al. Rapid sustained recovery after cardiac operations[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990,100(2):194-197.

[2] Engelman RM, Rousou JA, Flack JR 3rd, et al. Fast-track recovery of the coronary bypass patient[J]. Ann Thorac Surg, 1994, 58(6):1742-1746.

[3] Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery[J]. BMJ, 2001,322(7284):473-476.

[4] Mason EE, Ito C. Gastric bypass in obesity[J]. Surg Clin North Am,1967, 47(6):1345-1351.

[5] Wittgrove AC, Clark GW. Laparoscopic gastric bypass, Rouxen-Y-500 patients: technique and results, with 3-60 month follow up[J]. Obes Surg, 2000, 10(3):233-239.

[6] Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus[J]. Ann Surg, 1995, 222(3):339-352.

[7] 杨华 , 王存川 , 杨景哥 , 等 . 精准腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术治疗肥胖与代谢病 140 例疗效分析 [J]. 中华胃肠外科杂志 , 2014,17(7):648-650.

[8] Yang W, Wang C, Yang J. Precise laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: a new concept in bariatric and metabolic surgery[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2015, 25(3):e98-e100.

[9] 王存川 , 赵蕾 . 减重外科新概念——精准腹腔镜胃旁路术 [J]. 中华胃肠外科杂志 , 2014, 17(7):631-634.

[10] Coolsen MM, Wong-Lun-Hing EM, van Dam RM, et al. A systematic review of outcomes in patients undergoing liver surgery in an enhanced recovery after surgery pathways[J]. HPB (Oxford), 2013,15(4):245-251.

[11] Nygren J, Thacker J, Carli F, et al. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS?) Society recommendations[J]. Clin Nutr, 2012, 31(6):801-816.

[12] Lassen K, Coolsen MM, Slim K, et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery(ERAS?) Society recommendations[J]. Clin Nutr, 2012, 31(6):817-830.

[13] 王祥安 , 虞黎明 , 范纪昌 , 等 . 加速康复外科应用于胃癌根治术对机体免疫功能影响 Meta 分析 [J]. 中国实用外科杂志 , 2015,35(10):1108-1112.

[14] 楼珍燕 . 快速康复外科对胃癌手术患者临床指标及术后并发症的影响 [J]. 浙江创伤外科 , 2015, 20(4):638-640.

[15] Mannaerts GH, van Mil SR, Stepaniak PS, et al. Results of implementing an enhanced recovery after bariatric surgery (ERABS) protocol[J]. Obes Surg, 2016, 26(2):303-312.

[16] Hahl T, Peromaa-Haavisto P, Tarkiainen P, et al. Outcome of laparoscopic gastric bypass (LRYGB) with a program for enhanced recovery after surgery (ERAS)[J]. Obes Surg, 2015. [Epub ahead of print]

[17] Giordano S, Victorzon M. The impact of preoperative weight loss before laparoscopic gastric bypass[J]. Obes Surg, 2014, 24(5):669-674.

[18] 冷希圣 , 韦军民 , 刘连新 , 等 . 普通外科围手术期疼痛处理专家共识 [J]. 中华普通外科杂志 , 2015, 30(2):166-173.

[19] Noblett SE, Watson DS, Huong H, et al. Pre-operative oral carbohydrate loading in colorectal surgery: a randomized controlled trial[J]. Colorectal Dis, 2006, 8(7):563-569.

[20] Slim K, Vicaut E, Panis Y, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation[J]. Br J Surg, 2004, 91(9):1125-1130.

[21] 王建忠 , 江志伟 , 鲍扬 , 等 . 胃肠道手术中不常规留置胃肠减压管并早期进食的临床应用研究 [J]. 中国实用外科杂志 , 2009,29(4):331-332.

[22] Manning BJ, Winter DC, McGreal G, et al. Nasogastric intubation causes gastroesophageal reflux in patients undergoing elective laparotomy[J]. Surgery, 2001, 130(5):788-791.

[23] Christensen HK, Thaysen HV, Rodt SA, et al. Short hospital stay and low complication rate are possible with a fully implemented fast track model after elective colonic surgery[J]. Eur Surg Res, 2011,46(3):156-161.

[24] Urbach DR, Kennedy ED, Cohen MM. Colon and rectal anastomoses do not require routine drainage: a systematic review and metaanalysis[J]. Ann Surg, 1999, 229(2):174-180.

[25] Wang C, Yang W, Yang J. Surgical results of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in super obese patients with BMI ≥ 60 in China[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2014, 24(6):e216-e220.

[26] Lassen K, Soop M, Nygren J, et al. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations[J]. Arch Surg, 2009,144(10):961-969.

[27] Proczko M, Kaska L, Twardowski P, et al. Implementing enhanced recovery after bariatric surgery protocol: a retrospective study[J]. J Anesth, 2016, 30(1):170-173.

[28] Witt JK, Linkenauger SA, Bakdash JZ, et al. The long road of pain:chronic pain increases perceived distance[J]. Exp Brain Res, 2009,192(1):145-148.

[29] Tanguy M, Seguin P, Mallédant Y. Bench-to-bedside review: routine postoperative use of the nasogastric tube-utility or futility?[J]. Crit Care, 2007, 11(1):201.

[30] Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patientsundergoing colonic resection[J]. Clin Nutr, 2005, 24(3):466-477.

(收稿日期: 2016-02-04)

(本文编辑:赵蕾)


杨华,张俊昌,杨景哥,王存川等.加速康复外科理念在肥胖与代谢病外科的应用[J/CD].中华肥胖与代谢病电子杂志,2016,2(1):39-42.