Roux-en-Y胃旁路术转GaBP环束带式胃旁路修正术一例
编辑:管理员   发布时间:2017-09-04 08:34浏览量:47

中华肥胖与代谢病电子杂志2017年5月第3卷第2期

胡嵩浩,杨景哥等 中华肥胖与代谢病电子杂志


腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)是目前应用最为广泛、减肥效果最为显著的减重术式之一。然而,一些术后自我管理较差或术前体质指数(body mass index,BMI)较高的患者,术后容易发生减重效果不佳或复胖[1-2]。对于此类患者,代谢外科医师通常选择加行修正手术,用束带或环状物控制胃小囊的体积,重新限制摄食量以达到控制体质量的目的[3]。暨南大学附属第一医院肥胖与代谢病外科于2017年2月为1例LRYGB失败的患者实施了腹腔镜束带式胃旁路修正术,现报告如下。

患者女,38岁,因“LRYGB后右侧盆腔囊肿查因”入院。患者曾于2015年8月因肥胖症在外院行LRYGB治疗,术前体质量178 kg,BMI 69.5 kg/m2。本次入院前2个月因体检行腹部彩超检查,发现右侧盆腔有一大小约171 mm×108 mm、边缘不清的包块,考虑为卵巢囊肿。入院查体:体温36.5 ℃,血压126/86 mmHg;体质量120 kg,BMI 46.8 kg/m2;腹部膨隆;余未见异常。由于患者在LRYGB后体质量减轻不理想,远未达到预期减重目标,故在患者的要求下,在妇科医师行盆腔肿物切除术后,我科为其进行置入GaBP环(美国Bariatec公司生产,图1)[4]的束带式胃旁路修正术。


图1 GaBP 环[4]


手术操作方法:(1)麻醉成功后,患者取“大”字平卧位,常规消毒铺巾。经口插入40 Fr的引导胃管。经脐在患者的原手术瘢痕处作一大小约1.2 cm的纵切口,置入气腹针,注入CO2,维持气腹压力为12 mmHg。拔出气腹针,置入直径为10 mm的Trocar,再置入直径为10 mm的30°腹腔镜以探查腹腔:腹腔内未见明显粘连,见旷置的Roux空肠段通过结肠后与胃小囊吻合;盆腔左侧可见一巨大液性包块,发自卵巢。直视下分别于右下、右中、左上和左下腹的原皮肤瘢痕处置入直径为5 mm的Trocar。(2)妇科医师上台,逐层剥离囊肿,吸取内容物后切除囊壁。(3)代谢外科医师继续上台,用超声刀分离Roux空肠段与残胃之间的粘连;在胃空肠吻合口上方约2 cm处,从胃小囊左侧开始分离胃小囊周围的脂肪组织;用钝头钳逐层钝性分离胃小囊底部的脂肪,并从对侧穿出(图2);缓慢插入引导胃管,直至胃肠吻合口以下。(4)置入GaBP环,将环插入胃肠吻合口上方2 cm处的间隙,环绕胃小囊并扣紧环锁(图3);用丝线缝合环周围的脂肪组织,将网膜覆盖在GaBP上。(5)手术完毕,手术原理示意图见图4。


图2 钝性分离胃小囊周围的脂肪


图3 从胃脂肪间隙中置入GaBP 环


图4 束带式胃旁路术手术原理示意图


术后处理和随访:术后患者禁饮食4 d,第5 d开始少量饮水,无不适症状后开始全流饮食;术后第6 d复查上消化道造影,呈胃旁路术后表现,GaBP环位置正常。术后1周准予患者出院,出院前,嘱患者全流饮食1个月,口服质子泵抑制剂2个月。现术后3月余,患者返院复查,诉无明显反酸、呕吐症状,进食较多时有少许恶心感;平日自我管理能力较差,未严格按照术后饮食要求进行饮食。查体:体质量减轻6 kg;血压、血糖、各项微量元素和维生素水平均在正常范围内。复查上消化造影示GaBP环位置正常。


讨   论


腹腔镜束带式胃旁路修正术是由失败的胃束带术演变而来,当胃束带术无法对体质量进行良好控制,而部分患者又必须通过再次手术控制体质量时,大部分患者就选择接受胃旁路术治疗[5-6]。在胃束带术修正为胃旁路术的过程中,某些代谢外科医师认为解除胃束带可能会带来不安全后果,故保留下原先的胃束带,并在此基础上制作胃小囊以完成胃旁路术,这就是束带式胃旁路术的起源[3]。

随着束带式胃旁路术的广泛应用,原先使用5~6 cm聚乙烯束带逐步演变为6~7 cm长的不透光硅胶环,这可以提供更大的空间以提高固态食物的通过率,且硅胶材料更易于去除,不容易发生粘连[7-8]。GaBP环是由Fobi[3]的减肥外科团队专为此类手术设计的,由医用级硅胶材料制成,其末端是1个单向锁定结构,分别由1个不可拆卸的一次性锁母和1个插入式的弹簧锁子构成。GaBP环的优点有:(1)能够长期有效地控制胃小囊的体积;(2)发生腐蚀和移位的可能性较小;(3)透X光,便于术后复查和定位。缺点有:(1)硅胶的伸缩性较小,术后患者进食需要特别注意,需控制进食速度;进食时,固态食物体积不能过大,以免发生急性消化道梗阻;(2)此装置锁闭后不能再次调整直径,如需调整需要再次更换环带。Lemmens[9]对接受置入GaBP环的束带式胃旁路术和传统无束带胃旁路术治疗的患者进行了为期5年的随访研究,发现两种术式在术后1年内的减肥效果相似,但在术后第5年,束带式胃旁路术组患者的体质量减轻量明显高于传统胃旁路术组,且传统胃旁路术组患者的体质量复增量显著高于束带式胃旁路术组,这说明束带式胃旁路术疗效较好,有临床应用前景。

针对胃旁路术后的复胖问题,很多观点认为与术后胃小囊的体积增大有关,胃小囊的长度、体积和胃肠吻合口大小都有可能对远期减重造成影响。修正手术多是通过缩小胃小囊体积或吻合口直径来达到减重的目的。GaBP环可以通过控制胃小囊的容积来限制患者的摄食量,进而改善减重效果[10]。

截至目前,GaBP环在胃旁路术和袖状胃切除术的修正手术中均有被用到,但在国内,GaBP环的使用仍处于起步阶段,尚没有关于使用该环的报道。从该病例术后3个月的情况来看,减重效果不够理想,这可能与患者的自我控制能力较差有关,故接下来需要加强对其饮食方面的教育和指导。由于是初次使用GaBP环,该环可能导致的并发症情况和长期减重效果尚不被我们所掌握,因此,我们有待于收集更多的病例样本和进行更长时间的随访研究以对GaBP环进行更为客观科学的分析和评价。


参考文献(略)


图文编辑:姜舒文,赵蕾