一例胃癌合并2型糖尿病患者行远端胃大部切除+Roux-en-Y胃肠吻合术后6年血糖控制报告
编辑:管理员   发布时间:2017-09-04 08:28浏览量:119

中华肥胖与代谢病电子杂志2017年5月第3卷第2期

闫鸣,白日星等 中华肥胖与代谢病电子杂志


随着人们生活水平的提高,糖尿病患病率也在逐年增高,其中以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)最为常见[1]。代谢手术作为肥胖症合并T2DM的治疗方案已经得到45个国际组织的支持和认可[2],目前,手术治疗指南主要将体质指数(body mass index,BMI)和年龄作为筛选患者的标准。本文报道1例高龄且BMI正常的胃癌患者接受胃癌D2根治术(远端胃大部切除+Roux-en-Y胃肠吻合)后6年的血糖控制情况,以评估该术治疗高龄低体质量T2DM患者的疗效。


资料与方法


1.一般资料:患者男性,73岁,因“间断性上腹痛10 d”入院。腹痛为饥饿痛,进食可缓解。有头晕黑朦,以活动和体位变化为著,无反酸、嗳气,无恶心、呕吐,体质量无明显变化。入院查体:身高165 cm,体质量58 kg,BMI 21.3 kg/m2;一般情况良好,轻度贫血貌;余未见异常。实验室检查:血红蛋白 92 g/L,糖化血红蛋白6.0 %,空腹血糖7.2 mmol/L,餐后2 h血糖波动在12~14 mmol/L之间。胃镜检查:胃窦小弯侧有1个2.5×2.5 cm2的溃疡,溃疡底部无苔,周边呈环堤样隆起。病理结果:高分化腺癌。T2DM病史6年,规律服用二甲双胍(0.25 g 1天3次),未规律监测血糖。

2.围手术期处理:患者手术前后均行口服糖耐量、胰岛素和C肽释放试验。患者术前服用胰岛素控制血糖;术后禁饮食,行补液、抑酸、抗炎对症治疗,术后继续使用胰岛素控制血糖。

3.手术方法:患者于2010年8月18日在全麻下行胃癌D2根治术(远端胃大部切除+Roux-en-Y胃肠吻合):(1)切除远端胃:术中见胃窦部小弯侧有一个3.0×3.0×2.5 cm3的质硬肿物,近端以胃左动脉第2胃支(贲门下2 cm)和胃网膜左动脉终末支近侧第2支处的连线为标志线切除远端胃,切缘距离肿瘤>5 cm;远端于距离幽门2 cm处切断十二指肠;(2)重建消化道:行结肠前Roux-en-Y胃空肠吻合术,设置胆胰支50 cm,食物支50 cm。

4.术后随访和检测指标:门诊定期复查,监测肿瘤相关指标:抽血检测癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA)、糖类抗原(carbohydrate antigen,CA)199,行腹部超声和胸部正位片等。监测糖尿病和营养相关指标:测血糖,抽血检测糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、维生素B12、叶酸、铁蛋白、钙、白蛋白和血脂四项等。


结  果


手术过程顺利。术后病理示:胃窦小弯侧溃疡型粘液腺癌,浸润达深肌层,无淋巴结转移(0/15)(pT2N0M0),远近端未见肿瘤浸润。

1.肿瘤相关指标:患者术后未行放化疗,术后3个月,CA199从60.18 U/L下降至正常范围内。随访6年,肿瘤未见复发转移征象。

2.糖尿病相关指标:患者出院后即停用降糖药物,此后6年均未服用降糖药物。术后1年HbA1c较术前略有升高,达到8.0%,此后波动于6.0%~7.0%之间。

3.口服葡萄糖耐量、胰岛素和C肽释放试验:由图1、2、3可见,术后血糖、胰岛素和C肽曲线的峰值较术前前移,由术前2 h移至术前1 h。

4.体质量、BMI、营养指标:由表1可见,术后患者体质量波动在58~62 kg之间,BMI波动在20.9~22.8 kg/m2之间;术前贫血得到纠正;术后营养指标均维持在正常范围内。






讨   论


手术治疗T2DM来源于临床实践,最早可追溯到1925年,Leyton[3]发现1例十二指肠溃疡合并轻微糖尿病的患者在胃大部切除术后尿糖得到了缓解,遂将该现象发表在Lancet上。1955年,Friedman等[4]发现胃大部切除术后患者的血糖亦得到明显改善,但该现象在当时未引起广泛关注。80年代随着减重外科的发展,减肥手术的降糖疗效也得到越来越多糖尿病专家和外科医师的关注和认可。2016年5月24日,多个国际糖尿病组织参与制定了全球首部关于代谢手术治疗T2DM的指南——“Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: a joint statement by the international diabetes organizations”[2]。该指南已经得到包括美国糖尿病协会、国际糖尿病联盟、中华医学会糖尿病学分会等45个国家或国际官方组织的支持和认可。虽然各种指南在T2DM手术适应证上仍以BMI为主要选择依据,但从近期的研究结果来看,BMI并不是影响手术治疗糖尿病的独立预后因素[5],部分学者积极探索了低BMI患者的糖尿病手术疗效[6-8]。本例患者的BMI为21.3 kg/m2,为正常体质量患者,因治疗胃癌而行远端胃大部切除+Roux-en-Y胃空肠吻合术。该患者出院即停用降糖药物,且术后6年在未服用降糖药物的情况下,血糖控制良好,说明该手术治疗低BMI的糖尿病患者效果良好。

《中国2型糖尿病防治指南》[9]建议,T2DM患者接受手术治疗的年龄应≤65岁,且目前绝大多数的手术治疗数据集中于中青年患者,关于老年患者的手术治疗数据仍较缺乏。本例患者接受手术时为73岁,随访6年未见肿瘤复发转移且血糖控制良好。目前,已有学者针对老年人(年龄55~79岁,平均年龄58.8岁)的减肥手术疗效进行了研究,这部分老年人分别接受了腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)和腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)治疗,术后1年,他们的平均BMI分别由术前的40.5和37.6 kg/m2降低至28.8和28.2 kg/m2,且合并的代谢性疾病也获得了缓解。两组患者的高血压病、高脂血症和脂肪肝缓解率无明显差异,但LRYGB组患者的糖尿病缓解率(69.2%)高于LSG组(33.3%)[10]。故该研究表明,代谢手术治疗高龄患者能够取得良好的减重和改善代谢疗效,且LRYGB疗效优于LSG。

本例患者的肿瘤位于胃窦部小弯侧,遂行保留胃底的远端胃大部切除术,共切除胃体积的70%。由于患者术前的BMI为21.3 kg/m2,故行Roux-en-Y胃空肠吻合术来进行消化道重建,设置食物支为50 cm,胆胰支为50 cm,这样既能够达到降糖的目的,又能够减少术后营养相关并发症的发生风险。术后随访表明,患者各项营养指标较术前变化不大,未发生营养不良并发症,且术前贫血也得到了纠正。因此,本报道采用的保留胃底的Roux-en-Y胃肠吻合术对于高龄低体质量的T2DM患者而言是安全有效的。

本报道表明,保留胃底的Roux-en-Y胃肠吻合术治疗高龄低体质量的2型糖尿病患者具有长期的有效性和安全性,但仍需要大宗病例的随机对照和长期随访研究来验证。


参考文献(略)


图文编辑:姜舒文,赵蕾