腹腔镜袖状胃切除术后胃漏的防治
编辑:管理员   发布时间:2017-08-30 08:38浏览量:371

中华肥胖与代谢病电子杂志2017年5月第3卷第2期

陈志强,王存川等 中华肥胖与代谢病电子杂志


腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)用于治疗病态肥胖症,具有与腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)相似的减重效果,并能显著改善2型糖尿病、高血压病、高脂血症等肥胖相关合并症[1-3]。LSG因操作简单、手术风险较小、疗效确切等优点,在近年来被广泛开展[4]。胃漏、出血和狭窄是LSG后常见的并发症。胃漏如不能得到及时诊治,常会发展为严重的脓毒血症和多器官功能衰竭,甚至死亡。因此,胃漏被认为是LSG后最严重的并发症之一。关于如何预防和治疗胃漏,已经成为当前代谢外科医师最为关注的焦点之一。本文针对LSG后胃漏的防治现况作一综述,分析LSG后胃漏发生的危险因素,总结胃漏防治经验,以为同道提供借鉴。


胃漏的定义、分期和分型


英国外科感染研究组定义的胃漏为:胃肠内容物从两个空腔脏器的吻合处或者切缘缝合处漏出[5]。Deitel等[6]根据LSG后胃漏的发生时间将其分为4期:(1)急性漏,发生在术后1周内;(2)早期漏,发生在术后1~6周内;(3)晚期漏,发生在术后6~12周内;(4)慢性漏,发生在手术12周以后。Csendes等[7]根据胃漏是否扩散将其分为2型:(1)Ⅰ型(亚临床型):局限性胃漏,积液局限未扩散,未引起腹腔积液或胸腔积液,造影检查示腹腔引流管未见造影剂显影;(2)Ⅱ型(临床型):积液扩散致腹腔甚至胸腔,造影检查示引流管中有造影剂显影。此外,根据解剖部位,胃漏又可被分为上部漏、中部漏和下部漏。Sakran等[8]的研究表明,胃食管结合部是胃漏的常发部位。


国内外LSG后胃漏发生的现况


文献表明,LSG后胃漏的发生率有较大差别。2011年国际袖状胃切除术专家组对12 799例LSG进行了Meta分析,表明术后胃漏的发生率为1.06%[9]。2013年,Parikh等[10]对112项研究进行了Meta分析,表明术后胃漏的发生率为2.20%。Benedix等[11]在2017年进行的Meta分析表明,LSG后胃漏的发生率为1.53%(241/15 756);术后胃漏患者的死亡率明显高于无胃漏者(3.7% vs 0.2%)。


胃漏的临床表现和诊断


胃漏最常见的症状为术后早期发热、腹痛、心动过速、低血压或少尿,一旦出现这些症状,就应考虑胃漏发生的可能性。胃漏的临床表现和其他腹腔感染相似,可能仅表现为难以解释的心动过速;也可能表现为腹膜炎、感染性休克和多器官功能衰竭等。在多数情况下,根据患者的临床症状就能诊断胃漏,必要时可行上消化道造影、口服亚甲蓝、腹部CT检查以协助诊断。其中,上消化道水剂造影是确诊胃漏的首要方法,也有学者运用口服钡剂或其他对比剂来进行腹部CT检查,以明确是否存在漏并确定积液的范围[7]。


胃漏发生的危险因素


(一)超级肥胖症


Aurora等[12]的研究表明,体质指数(body mass index,BMI)超过50 kg/m2的超级肥胖症患者的胃漏发生率高达2.9%,BMI<50 kg/m2组患者的胃漏发生率仅为2.2%,差异有统计学意义,故其认为超级肥胖症是术后发生胃漏的危险因素之一。但有学者与其意见相左,Cottam等[13]为一组平均BMI为65.3 kg/m2的患者实施了LSG,术后胃漏发生率仅为1.2%。


(二)校正管的直径


最新研究表明,使用40~49 Fr的校正管时胃漏发生率为1.7%,使用>50 Fr的校正管时胃漏发生率仅为0.9%,而使用40 Fr以下的校正管时,胃漏发生率则高达2.5%。虽然粗校正管可以降低胃漏的发生风险,但国际袖状胃切除术专家组共识[9]提出,合适的校正管型号应该为32~36 Fr,因为校正管直径越大,胃残腔容积就会越大,减重效果就更容易受影响。但目前最新的一项系统评价表明,虽然使用>40 Fr校正管的患者术后体质量下降速度较慢,但术后第36个月时的减重效果与<40 Fr校正管的患者相比无明显差异(P>0.05)[10]。


(三)在过于贴近胃食管结合部处激发钉仓


研究表明,接近90%的胃漏发生在胃食管结合部,该处胃壁厚度约为1.7 mm,胃体部的胃壁厚度约为2.1 mm,胃窦部的胃壁厚度约为3.4 mm[14]。由此可见,术中应根据胃部位的不同而选择合适高度的钉仓:钉仓过高可能导致胃壁闭合不牢,钉仓过低则容易“爆钉”,这些均可能导致术后胃漏的发生。有学者主张在胃底部使用白色钉仓。也有学者认为最后一枪切割部位应该距胃食管结合部至少1 cm,这样就可以避免因切割线跨过较厚的食管肌层和较薄的胃壁,钉合不严实而导致的胃漏[15]。


(四)未加强缝合切缘


目前,主流观点认为,加强缝合切缘有利于防止或减少术后出血,但对胃漏无预防作用。但在临床操作中,多数学者提倡加强切缘缝合。Gagner和Buchwald[16]利用Meta分析对4种不同切缘处理方法的术后胃漏发生率进行了比较,发现采用可吸收生物胶加固切缘方法的术后胃漏发生率为1.09%,显著低于另外3种方式(不加固2.60%、锁边缝合2.04%、不可吸收牛心包线缝合3.30%)。


(五)袖状胃远端狭窄或术后肠梗阻的发生


袖状胃远端狭窄通常是由于胃窦部钉合过于靠近胃小弯侧,使得保留的胃腔过于狭窄所致,这常与手术操作不当或使用直径过小的胃校正管有关。此外,患者既往有手术史,术后发生粘连性肠梗阻,也可导致LSG后胃内压升高,从而引发胃漏。


LSG后胃漏的预防措施


大部分学者认为,应遵循操作指南建议,注重手术操作的规范性,如术中应轻柔夹持组织、妥当使用超声刀和钉枪、避免残胃远端狭窄、在激发钉仓前持续施以适当压力以获得良好的切缘等。这些措施均有助于预防术后胃漏的发生。


(一)避免热损伤


在分离胃底时,首先应钳夹住大网膜,使大网膜具有一定的张力。在分离完大网膜后,再钳夹胃底组织。注意在分离胃底时勿紧贴胃底,以免超声刀对胃底组织造成热损伤以致术后发生胃漏,常规的大网膜复位可以预防术后管状胃扭转的发生,故建议术后常规行大网膜复位。


(二)加固切缘


Choi等[17]和Gagner与Buchwald[16]的Meta分析均表明,加固切缘可以降低胃漏的发生率。而Aurora等[12]对纳入的4 888例患者进行了Meta分析,表明加固切缘并不能降低术后残胃漏的发生风险。Dapri等[18]进行的一项随机对照研究结果与Aurora等的一致,也认为切缘加固措施无助于避免胃漏。因此,对于是否需要通过加固残胃切缘来降低胃漏的发生风险,目前尚未达成共识。但临床上67.1%的医师会选择缝合加固残胃切缘。


(三)合理使用切割闭合器


在处理远端胃时,应避免在离胃小弯侧过近处施钉,以防止消化道出口狭窄甚至梗阻。操作时应将切割闭合器置于靠近胃校正管处,但不能紧贴胃校正管,否则易导致切缘钉合处撕裂。对胃底组织切割时,宜使用蓝色或白色钉仓,并与胃食管结合部保持0.5~1 cm的距离。在吻合器激发前应将胃前后壁展平,以避免胃壁扭转折叠。Bellanger和Greenway[15]对529例接受LSG治疗的肥胖症患者进行了研究,表明不在过于靠近胃食管结合部处激发钉仓可以有效降低胃漏的发生风险。


(四)选择合适大小的胃校正管


国际袖状胃切除术专家组共识[9]指出,选择32~36 Fr的胃校正管较为理想。使用直径<32 Fr的胃校正管会显著增加术后胃漏的发生风险,而使用直径>36 Fr的胃校正管则易引发残胃扩张,继而导致减重失败或体质量反弹。然而,基于大宗病例的系统评价表明,使用较粗胃校正管(>40 Fr)的患者在术后第36个月时的减重效果与<40 Fr校正管的患者相近[19]。因此,对于选择既能满足患者的减重需要,又能最大限度降低胃漏发生风险的胃校正管型号,相关学者仍在进一步探索中。


(五)术中对胃进行封闭完整性的检查


在常规情况下,多数医师会通过美兰试验来检测胃切缘的闭合情况,若闭合不严,则可及时采取补救措施。美兰试验可用于检测胃漏,具有较高的敏感性和特异性,能对术中的胃漏预防起到重要作用。然而,术中美兰试验结果阴性也不能完全排除胃漏存在的可能性。


胃漏的治疗


2011年国际袖状胃切除术专家组共识指出,胃漏的治疗手段包括早期漏口缝合、放置引流管、内镜下夹闭漏口、使用胃校正管或生物胶等,改作LRYGB或行全胃切除术应为最后的干预手段。Abou Rached等[20]根据Csendes等[7]提出的胃漏分型分期标准,制定了LSG后胃漏治疗的标准流程图(图1)。由于目前的标准流程尚缺乏前瞻性随机试验的支持,故在LSG后胃漏的处理流程方面,尚存在争议。



(一)保守治疗


对于病情稳定的早期和晚期漏患者,可以选择保守治疗,如PPI药物的滴注、禁食、营养支持、使用广谱抗菌素等等。其中营养支持最为重要,可经内镜放置鼻空肠管进行肠内营养支持,必要时辅以肠外营养支持。若存在腹腔积液,则应积极在腹部B超或CT定位下行穿刺引流术。保守治疗的疗效取决于漏口的大小、腹腔积液的多少。若经上述保守治疗后病情仍迁延不愈,通常是超过2周后,可以考虑行内镜或其他有创干预手段进行治疗。


(二)内镜治疗


1.内镜下钛夹夹闭技术(over the scope clips,OTSC)[21]早期被应用于处理胃肠道出血、黏膜缺损或穿孔[22]。随着适应证的逐步拓宽,OTSC开始应用于处理LSG后比较小的黏膜缺损或微小漏,必要时可辅助使用漏口密封材料(如纤维蛋白胶、丙烯酸树脂基粘结剂)来封堵漏口。纤维蛋白胶不仅可以用来直接封堵漏口,还可以用来诱导纤维原细胞增殖以促进漏口的愈合。但当黏膜组织炎症水肿时,使用该技术的效果可能不会太理想[23]。

2.内镜支架置入术起初被用来治疗术后胃腔狭窄,降低胃内压。由于患者被植入支架后可恢复进食和出院,故在治疗近端和中段胃漏时被应用地较为广泛。Guzaiz等[24]使用自体膨胀支架治疗LSG后的漏,成功率达到100%,与Nguyen等[25]和Southwell等[26]的研究结果相似。但综合相关文献结果,使用内镜支架植入术治疗胃漏的成功率为50%~84%[27-28]。放置支架后,胃漏通常需要6~10周才能愈合。95%参与国际胃袖状切除术专家共识讨论的专家认为,对于LSG后早期发生的近端漏,内镜支架置入是有效的解决方法。目前认为,残胃漏一旦被诊断明确,内镜治疗就应该尽早被进行,一旦超过30 d,内镜治疗效果就会大打折扣。当然,内镜支架植入治疗也存在风险,如植入的支架可能会导致呃逆、反流、呕吐、胸骨后不适等,部分患者因此无法耐受;支架发生移位后需要调整支架的位置或者重置支架,支架留置时间过长可能会导致黏膜损伤甚至出血。


(三)手术治疗


当胃漏患者病情危重,出现急性弥漫性腹膜炎或血流动力学不稳定时,应建议患者行手术治疗。相较于保守治疗,采用腹腔镜或开放手术进行腹腔冲洗和缝合漏口,往往能获得较为理想的预后效果。Csendes等[7]的研究表明,在LSG后3 d内行漏口缝合修补术效果较好,超过3 d再行修补往往漏口不易愈合,这与漏口发生炎症、感染和纤维化有关。此外,有学者认为,在术中使用内镜和置入导丝协助定位漏口,有助于提高漏口缝合修补术的成功率[29]。

对于经过保守、内镜治疗后胃漏仍迁延不愈者,应行手术干预治疗。术式包括Roux-en-Y胃旁路术、漏口空肠Roux-en-Y吻合术、全胃切除+食管空肠吻合术。目前,对于合适的手术干预时机仍存在争议。国际胃袖状切除术专家共识指出,对于经过保守治疗12周仍无效的患者,可以考虑行手术治疗。有学者认为,Roux支往往能够提供较袖状胃更加通畅的引流,因为LSG后部分患者的残胃可能存在蠕动功能障碍或局部狭窄[30],因此,LSG后胃漏的发生率通常要高于胃旁路术。Yehoshua等[31]认为,袖状胃的胃内压要高于正常胃,较高的胃内压会导致胃漏迁延不愈和漏口再缝合失败,改行胃旁路术能够有效解决LSG后残胃远端梗阻引起的胃内高压问题。国际袖状胃切除术专家组共识[9]指出,Roux-en-Y胃旁路术是治疗胃漏的最后方案。在国内外报道的病例中,LSG后慢性胃漏患者在经保守治疗或内镜支架植入干预失败后,改行Roux-en-Y胃旁路术或全胃切除+食管空肠吻合术,最终均能获得较为满意的治疗效果[32-33] 。


总结


胃漏是LSG后最严重的并发症之一,做好预防措施可以降低胃漏的发生率。同时,对于已发生的胃漏,及时作出诊断并根据具体病情选择合适的治疗方式对于提高LSG后胃漏的治愈率也有重要价值。


参考文献(略)


图文编辑:姜舒文,赵蕾