美国糖尿病协会又更新了2019年糖尿病医疗标准,来看看都有什么
编辑:管理员   发布时间:2020-01-07 17:33浏览量:7492

当地时间7月31日,美国糖尿病协会(ADA)更新了2019年糖尿病医疗标准,在这次更新中,有两个跟以往不同的侧重点,分别是持续血糖监测使用的新指标,以及针对青少年和成人2型糖尿病的药物选择和建议。


下面来看看这两点的具体内容。



01

    

持续血糖监测使用的新指标:

葡萄糖目标范围内时间


 

对于许多糖尿病患者来说,血糖监测是实现血糖目标的关键。传统的监测方法包括自我血糖监测(SMBG)、糖化血红蛋白(HBA1c)。


HBA1c反映的是过去2~3个月的平均血糖水平,存在延迟效应,难以反映血糖波动特征和低血糖风险;SMBG虽然能够反映血糖波动,但难以做到精细。


因此近年来,持续血糖监测(CGM)已成为传统血糖监测的有效补充方法。


CGM检测的是组织间液葡萄糖浓度,可反映机体葡萄糖代谢情况。分为实时CGM回顾性CGM


对于儿童和青少年1型糖尿病患者,无论是每日多次注射或胰岛素泵治疗,均可使用实时CGM以改善血糖控制和降低低血糖风险。对于部分成年1型糖尿病患者,正确使用实时CGM联合胰岛素强化治疗,能够有效降低HBA1c水平。


实时CGM对于无症状低血糖和/或频发低血糖的患者也是一种有效的工具。同时,实时CGM可有效改善妊娠合并1型糖尿病妊娠女性HBA1c水平以及新生儿的结局。


而对于需要频繁进行血糖监测的成人糖尿病患者,回顾性CGM可作为SMBG的替代方法。


我国CGM应用指南也指出,回顾性CGM能够在佩戴结束后提取数据,帮助临床医生摸索患者血糖波动的变化规律,调整降糖方案。实时性CGM,有报警功能,便于临床医生对极高或低血糖进行即时处理。

 

图1 回顾性CGM和实时性CGM适应证的范围



 


在CGM临床操作、护理过程中,还应规范CGM技术,及时进行报警障碍的排除等,以确保CGM的结果准确有效。

在此基础上,需对毛细血管血糖监测的要求、患者的注意事项以及实时CGM数据有效性判断标准等方面进行规范。


 


图2 临床操作中监测质量的保证



                                                                                                                  


此外,指南还推荐“三步法”分析模式,3天CGM监测结果分析的先后顺序为夜间血糖、餐前血糖及餐后血糖,而14天CGM监测结果分析的顺序为达标时间、血糖波动及低血糖风险

每个步骤均应先关注低血糖后关注高血糖,并且找到具体原因以指导调整治疗方案。





 图3、4 CGM参数及参数正常参考范围


 


随着CGM的不断发展,CGM测定的多种葡萄糖指标在科研和临床中应用渐广,弥补了HBA1c的不足。其中,葡萄糖在目标范围内时间(TIR)作为新指标,逐渐引起重视。

TIR代表24小时内葡萄糖在目标范围内(通常为3.9~10.0mmol/L,或3.9~7.8mmol/L的时间或其所占的百分比

无论1型还是2型糖尿病患者,新标准均建议超过70%的时间血糖值应在3.9~10.0mmol/L范围内,低于3.9mmol/L的时间应小于4%
 

02

    

利拉鲁肽:

10岁及以上青少年2型糖尿病患者的新选择

 
今年6月,美国食品药品监督管理局(FDA)宣布,批准利拉鲁肽用于10岁及以上的青少年2型糖尿病患者。这也是自2000年二甲双胍获批治疗儿童2型糖尿病以来,第一款用于治疗儿科患者的非胰岛素类2型糖尿病新药。

利拉鲁肽作为一种胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂,能延缓消化过程,防止肝脏生成过多葡萄糖,减少胰高血糖素分泌,保护和改善胰腺β细胞功能,促进β细胞合成和分泌更多胰岛素。

在此之前,利拉鲁肽只适用于成人2型糖尿病患者,与二甲双胍或磺脲类药物联合应用。

而青少年2型糖尿病患者的用药选择比较局限,仅限于二甲双胍和胰岛素。与二甲双胍相比,利拉鲁肽对抑制食欲更有优势,使患者血糖能得到更好控制。

新标准提出,若患者无甲状腺髓样癌病史或家族史应用二甲双胍+基础胰岛素不能达到血糖目标,10岁及以上青少年2型糖尿病患者应考虑使用利拉鲁肽治疗。 

利拉鲁肽具体用法:每日一次皮下注射给药,起始剂量为0.6mg/天至少1周应增加至1.2mg,为了进一步改善降糖效果,可至少1周将剂量增至1.8mg。但每日剂量不能超过1.8mg

其最常见的副作用是头痛及一过性的胃肠道不良反应,包括恶心、呕吐和腹泻,其他副作用还包括过敏性反应,如荨麻疹。
 

03

    

SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂:

心血管疾病和肾病的风险管理药物

 
目前有多个大的随机对照试验,证实在2型糖尿病患者中使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂(恩格列净、卡格列净)或GLP-1受体激动剂(利拉鲁肽、杜拉鲁肽)后发生心血管事件风险显著减少。

此外,SGLT-2抑是2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病患者心衰或心衰高风险首选

新标准还建议,伴有慢性肾病的2型糖尿病患者,尤其是估计肾小球滤过率(eGFR)≥30蛋白尿量>300 mg/g的患者使用SGLT-2抑制剂,可以延缓肾病进展以及降低心血管事件风险。

而且,1型糖尿病患者(持续时间≥5年)和2型糖尿病患者(无论治疗情况如何)每年至少评估一次尿白蛋白和肾小球滤过率(GFR)。